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Aggiunta di globulina anti-timocita alla profilassi standard della malattia del trapianto contro l'ospite rispetto al trattamento standard da solo nei pazienti con tumori ematologici sottoposti a trapianto da donatori non-imparentati

Precedenti studi, che hanno testato strategie di prevenzione della malattia del trapianto contro l'ospite ( GVHD ) in forma cronica, hanno misurato la sua incidenza cumulativa.
In uno studio sulla globulina anti-timocita ( ATG ) è stata misurata l'indipendenza dal trattamento in un momento temporale a lungo termine come endpoint primario.

Lo studio randomizzato, in aperto, multicentrico, di fase 3, è stato condotto in dieci Centri in Canada e uno in Australia.
I pazienti eleggibili avevano una malignità ematologica ( leucemia, sindrome mielodisplastica o linfoma ), avevano un'età compresa tra 16 e 70 anni, erano adatti al trapianto con un punteggio di Karnofsky di almeno 60 e avevano ricevuto un trapianto da donatore non-imparentato ( completamente matched o mismatched in un locus ai loci HLA-A, HLA-B, HLA-C o DRB1 ) a seguito di condizionamento mieloablativo o non-mieloablativo a intensità ridotta.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere globuline anti-timocita 4.5 mg/kg più profilassi standard per GVHD ( Ciclosporina o Tacrolimus più Metotrexato o Micofenolato ) o solo la profilassi standard per malattia da rigetto GVHD.

L'endpoint primario, la libertà dalla terapia immunosoppressiva senza ripresa a 12 mesi, è stata precedentemente segnalata.
E' stata riportata l'analisi prespecificata a 24 mesi.
Le analisi erano per protocollo, con esclusione dei pazienti che non avevano subito il trapianto.

Tra il 2010 e il 2013 sono stati reclutati e assegnati in modo casuale 203 pazienti idonei a ricevere globuline anti-timociti ( n=101 ) o nessun trattamento aggiuntivo ( n=102 ) insieme alla profilassi standard per malattia GVHD.
7 pazienti ( 3% ) non hanno ricevuto un trapianto e sono stati esclusi dall'analisi. 38 ( 38% ) su 99 pazienti valutabili nel gruppo con globulina anti-timocita più profilassi per malattia GVHD erano liberi dalla terapia immunosoppressiva a 24 mesi rispetto a 18 ( 19% ) dei 97 pazienti nel gruppo con profilassi standard per GVHD ( odds ratio aggiustato, aOR=3.49; P=0.0016 ).

A 24 mesi, l'incidenza cumulativa di recidiva è stata del 16.3% nel gruppo con globulina anti-timocita più profilassi per GVHD rispetto al 17.5% nel gruppo con profilassi standard per GVHD ( P=0.73 ) e la mortalità non-dovuta a recidiva è stata del 21.2% rispetto al 31.3% ( P=0.15 ).

L'incidenza cumulativa di GVHD cronica a 24 mesi è stata del 26.3% nel gruppo con globulina anti-timocita e del 41.3% nel gruppo con profilassi standard per GVHD ( P=0.032 ).

La sopravvivenza globale a 24 mesi è stata del 70.6% nel gruppo con globulina anti-timocita più profilassi GVHD rispetto al 53.3% nel gruppo con profilassi standard per GVHD ( hazard ratio aggiustato, aHR=0.56, P=0.017 ).

I sintomi di malattia GVHD cronica secondo la scala di Lee sono stati più frequenti nel gruppo di profilassi standard per GVHD, con punteggi di 13.27 nel gruppo con globuline anti-timocita più profilassi per malattia GVHD e 20.38 nel gruppo con profilassi standard per GVHD ( P=0.040 ).

I sintomi depressivi sono stati più importanti nel gruppo con profilassi standard di GVHD, i punteggi medi alla scala CES-D ( Center for Epidemiological Studies Depression scale ) sono stati 10.40 nel gruppo con globuline anti-timocita e 14.62 nel gruppo con profilassi standard per GVHD ( P=0.034 ).

Eventi avversi gravi ( CTCAE di grado 4 o 5 ) si sono verificati in 38 ( 38% ) pazienti nel gruppo con globuline anti-timocita e in 49 ( 51% ) nel gruppo con profilassi standard per GVHD, i più comuni dei quali erano infezione e malattia GVHD.

I risultati di questa analisi a 24 mesi prespecificata hanno indicato che il pretrattamento con globulina anti-timocita fornisce benefici clinicamente significativi quando è aggiunto alla profilassi standard per GVHD nei pazienti sottoposti a trapianto da donatore non-imparentato, includendo la riduzione dell'uso della terapia immunosoppressiva, della malattia GVHD cronica e dei suoi sintomi e dei sintomi di depressione e ha migliorato la sopravvivenza globale.
La globulina anti-timocita deve essere inclusa nei regimi preparativi dei pazienti con neoplasie ematologiche selezionati per il trapianto da donatori non-imparentati. ( Xagena2020 )

Walker I et al, Lancet Haematology 2020; 7: 100-111

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